北京：医保卡借他人冒用将被暂停结算

昨日，北京被暂北京市医保局发布关于《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》的医保用通知，通知指出，卡借合肥市某某水泥制品厂北京市市、人冒区医疗保障行政部门根据不同情况对医疗保障领域违法违规行为作出包括责令改正、停结责令退回或责令追回、北京被暂暂停参保人员医疗费用联网结算等行政处理。医保用其中，卡借参保个人存在将本人的人冒医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品等情形时，至少暂停其医疗费用联网结算3个月。停结

通知中提出，北京被暂为加强医疗保障基金监管，医保用合肥市某某水泥制品厂进一步落实医疗保障基金监管职责，卡借加强医疗保障领域违法违规行为的人冒行政处理，制定本办法。停结在总则部分，明确了本办法制定的法律法规等依据，并界定了本办法规范的行政处理措施的类型。同时，北京市医疗保障局执法处依法查处本市医疗保障领域应予以行政处罚的违法行为。定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）规定，造成医疗保障基金损失的，应依法对其作出行政处罚。符合《北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法》规定的，依法作出不予行政处罚，不得以行政处理代替行政处罚。

通知中第二至四章则分别对不同的行政处理措施，即责令改正、责令退回或责令追回、暂停参保人员医疗费用联网结算的具体适用情形、适用标准、适用程序等要求进行了明确。

定点机构过度诊疗可约谈有关负责人

其中，责令改正是指北京市市、区医疗保障行政部门责令定点医药机构、个人、用人单位、医疗保障经办机构立即停止和纠正违法违规行为，并要求在规定期限内改正的行政处理措施。发现应当责令改正的行为的，应送达《责令改正通知书》，责令当事人立即或者限期改正违法行为，限期改正的一般不超过10天（自然日）。整改期满后，被责令整改对象应当向医疗保障行政部门提交书面整改报告，并接受医疗保障行政部门的复核。

对于定点医药机构有分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为之一，未造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人。

同时，对于参保个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正。

重复享受医保待遇将被责令退回

责令退回是指北京市市、区医疗保障行政部门责令医疗保障经办机构、定点医药机构或个人在规定期限内退回因违法违规行为造成损失的医疗保障基金的行政处理措施。责令追回是指北京市市、区医疗保障行政部门追回被侵占、挪用的医疗保障基金的行政处理措施。

通知中强调，北京市市、区医疗保障行政部门发现存在应责令退回、责令追回行为的，及时送达《责令退回（追回）医保基金通知书》，责令当事人立即或者限期退回医疗保障基金，并按通知要求复核。

其中个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回。隐匿、转移、侵占、挪用医疗保障基金或者违规投资运营的，由医疗保障行政部门责令追回。

造成2万元以上损失暂停结算12个月

通知还指出，参保人员有将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等情形之一时，未造成医疗保障基金损失或者造成医疗保障基金损失金额不满0.5万元的，暂停其医疗费用联网结算3个月；造成医疗保障基金损失金额在0.5万元以上不满1万元的，暂停其医疗费用联网结算6个月；造成医疗保障基金损失金额在1万元以上不满2万元的，暂停其医疗费用联网结算9个月；造成医疗保障基金损失金额在2万元以上的，暂停其医疗费用联网结算12个月。

此外，对于有特殊情况的，通知中还表示，医疗保障行政部门应当综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及主观过错等因素，决定暂停医疗费用联网结算的时长。